警惕!一个被误诊3次的病例……|医眼看法

警惕!一个被误诊3次的病例……|医眼看法

导读

患者三次就诊均未得到正确诊断,究竟是怎么回事呢?

来源:医脉通

作者:刘严

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

警惕!一个被误诊3次的病例……|医眼看法

对于每一个在临床一线辛苦奋斗的医生,在进行疾病诊断时,都会面临一个“问题”,而这个“问题”,可能我们不愿意面对,但是却不能回避,解决好了就可以减少医疗纠纷,若解决不好,便会惹来一系列的麻烦。

误诊是医生职业生涯中的一道道“坎”,也是从中获得进步的一处处“源泉”。如果说初诊患者可能判断失误,那属于正常,但三次就诊均未得到正确诊断,究竟是怎么回事呢?

案件回顾

患者王女士,52岁,于2016年8月17日以左髋部外伤疼痛2小时为主诉至医方就诊。医方出具的《门诊综合病历》载明:

现病史:患者于2小时前不慎摔伤左髋部,即感疼痛,活动受限,未处理,家人送来我院……(建议:急诊留观治疗,但患者及家属拒绝,并签字为证。)诊断:左髋部外伤,左髋部软组织损伤;左股骨颈裂缝骨折?建议:对症治疗,不适随诊,3天后骨科门诊复查。

该院为患者开具药物治疗。

8月22日,患者左髋部仍疼痛复诊,该院出具《门诊综合病历》,载明:

现病史:病史同前,左髋部摔伤后5天,现仍疼痛,盘坐受限,跛行,无肢体麻木……诊断:左髋部坐骨支骨折并创伤性滑膜炎;骨质疏松。建议:平卧硬板床,避免站立及负重,纠正骨质疏松,对症治疗,随诊。

11月7日,再次复诊,诊断和治疗同前。

12月11日患者以外伤后左髋外伤4个月为主诉至北京另一家医院就诊,该院出具《门诊病历》,载明:

初步诊断:左侧股骨颈骨折;诊疗建议:(1)免负重(部分负重)。(2)坚持关节功能锻炼。(3)定期复查,不适及时随诊。(4)住院治疗。立即到创急,请病房医生会诊。

2016年12月13日,患者进入第三家治疗,被该院以左股骨颈骨折(陈旧性)收入院,并于2016年12月15日在该院行左侧全髋人工关节置换术。患者共计支出医疗费75,241.8元,其中人工髋关节花费42,315元。

患者认为由于第一家医院对疾病的误诊、误治,才导致病情被延误,最终接受手术更换人工髋关节。医方的诊疗行为存在过错,因此诉至法院索赔468,284.972元,并要求诉讼费由医方承担。医方对此诉讼请求不认可,认为临床诊疗符合规范,并无过错,并指出患者并未出现股骨头坏死,第三家医院进行髋关节置换属于过度医疗。

法院委托鉴定中心进行鉴定,鉴定意见书指出医方的诊疗行为存在过错,主要包括:

1.在患者首次就诊中,未针对患者的具体情况及注意事项进行必要的告知。

患者首诊时,CT片检查显示有部分头下型股骨颈骨折可能性。医方诊断左髋部软组织损伤,左股骨颈裂缝骨折?并建议患者急诊留观,给予活血化瘀、消肿止痛治疗,医方的门诊诊断及处置符合规范。但对于股骨颈可疑性骨折,据《临床医疗指南-骨科分册》记载:怀疑有骨折可能的患者,应卧床休息,穿防旋鞋制动,相隔2-3周后再次摄片,以排除骨折,不可轻易否定骨折存在。医方在本次患者的诊疗过程中,综合病历中的建议内容过于格式化,未针对患者的具体情况及注意事项进行必要的告知,医方存在缺陷。

2.再次就诊时,未经必要的辅助检查即否定了左股骨颈可疑骨折的存在,其医疗行为不严谨。

医方的上述医疗行为存在缺陷,但与患者股骨颈骨折移位加大之间无明确因果关系。患者在复诊时,体格检查时患者左髋部临床症状未见缓解,医方未经必要的辅助检查,即否定了左股骨颈可疑骨折的存在,不符合《临床诊疗指南-骨科分册》中关于如何排除股骨颈可疑骨折的记载,医方存在过失。但医方给予患者“平卧硬板床,避免站立及负重”的建议,未违反股骨颈可疑骨折的处置原则。

3.11月7日,患者在第三次就诊时被遗漏了左股骨颈骨折的诊断,亦未予相应的对症处理,与患者左股骨颈骨折移位具有一定的相关性。

再次就诊时,患者行骨盆正位片检查,显示左股骨颈头下异常骨致密带,骨折部位骨痂形成。据普通高等教育“十五”国家级规划教材记载:对于无移位或外展嵌插骨折,可将患肢置于轻度外展位,牵引治疗,但临床上经常遇到骨折转变成移位者,而且长期卧床易发生致命并发症,故近来多主张采取内固定,以利于病人早期活动。医方在本次诊疗过程中,遗漏了左股骨颈骨折的诊断,亦未予相应的对症处理,医方存在过失。

最终鉴定意见为:建议医方承担共同责任。

后患方申请补充鉴定,申请就其伤情是否构成伤残及伤残等级、赔偿指数与残疾辅助器具更换周期及更换费用(髋关节假体寿命及翻修相关费用预算)进行鉴定。《司法鉴定意见书》指出,患者的伤残等级为九级伤残,建议其髋关节正常使用更换周期为15-20年;后续治疗费用建议以实际发生的合理性费用为准。

最终,法院判决医方承担50%的责任,赔偿患者医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金(含被扶养人生活费)、交通费、精神损害抚慰金,并承担鉴定费和部分诉讼费,共计15万余元。

误诊的代价总是很惨重

在看过很多案例后,可以发现医方如果有能力诊断而未能正确诊断,最终会导致误诊,延误治疗,总会带来很高的赔偿比例。这一比例一般都会在50%以上,也就是至少要承担一半的责任。

误诊的出现是由于很多原因导致的,包括客观原因和主观原因,而最终是否需要负责任或者责任程度大小,主要还是通过判定误诊是否是可以避免,医方在误诊过程中是否有违反诊疗常规、未尽到诊疗义务、未尽到谨慎注意义务、未尽到告知义务等过失来决定。

1.无过错误诊的原因

无过错的误诊是指医务人员没有主观上的过错,而是由于病情复杂,或受医学发展水平所限,做出了与病人所患疾病本质不一致的诊断。

原因包括:(1)疾病早期症状不典型,其发生、发展,演变过程未显现;(2)疾病病因未知,缺乏有效的诊断手段;(3)特殊少见病、疑难病难以及时明确诊断;(4)技术水平、设备条件的限制;(5)患者个体差异;(6)患者及家属隐瞒重要病史或不执行医嘱进行相关辅助检查。

2.有过错误诊的原因

有过错的误诊是指医务人员故意做出了与疾病本质不一致的诊断,或者由于医务人员疏忽大意、过于自信违反诊疗规范,做出了与病人所患疾病本质不一致的诊断。

原因包括:(1)病史采集草率,忽视相关病史采集;(2)体格检查不认真,遗漏重要阳性体征;(3)忽视必要的鉴别诊断;(4)未进行必要的检查,或不认真、不及时分析相关辅助检查结果;(5)诊断不明的患者未能按照诊疗规范及时请相关科室会诊;(6)无法明确诊断的患者未能及时转诊;(7)技术水平低下,对应该而且本可以做出准确诊断的疾病出现误诊。

回到本案,医方对患者进行查体,并进行CT检查,提示可疑股骨颈骨折,诊断是正确的,要求患者急诊留观的处理也是得当的,在患者拒绝急诊留观后,让家属签字后离院也符合规范。

病历书写中没有将应告知事项一一罗列,可能所有医生的临床通病,但在患者复诊时,症状并没有改善,为什么医方没有给予复查CT不得而知,毅然决然地改变了诊断,显然是当时的接诊医生对于CT影响有着与首诊医师不同的判断。

正是由于骨折部位的判断不同,直接导致治疗方式完全不同了,这一次的复诊,直接导致了真正的误诊。而第三次就诊时,也因为前面两次就诊,未能重新仔细评估病情而导致误诊继续。

骨折的误判风险如何避免?

曾经因为家人外伤到医院陪诊,在拍摄X线检查后,急诊外科医生交代病情:

(1)因为夜间没有诊断医师,因此不能立即获得专业诊断报告,外科医生自己读片认为目前没有骨折的征象,当然最终结果以放射科诊断报告为准。(2)即使X线片上没有骨折征象,也不能确定不存在骨折,可能早期表现不是很明显,因此需要观察,必要时复查。最终家人被收入病房住院,复查CT被证实存在骨盆骨折。

之后的工作中,总是有机会看到骨科医生接诊患者,交代病情,于是慢慢发现了一些要点:

1.千万不要对自己的读片能力过度自信,在影像专业医师出具报告之前,应慎重解读影像光片,给自己留下余地。

2.对于有症状的患者,要把可能的情况想到最坏,交代到最坏,这样患者可能依从性更好,也不容易因为判断失误而导致严重后果。

3.病情可能有进展,一定要动态观察,交代清楚,辅助检查要跟上,最好留观或留院。

4.在接诊复诊患者时,需要重新仔细评估病情,特别是症状无改善的患者,需要重新审视诊断的正确性,不能盲目跟以前一次就诊的意见。

5.在选择检查时,不要先评估患者的承受能力,应本着需不需要的原则,掌握稍微“过度”的尺度。

6.本应当有更好的检查手段,若医院没有,应首先告知建议转院检查,特别是在诊疗水平较高的大城市。

7.多个医生评估错误的风险低于一人评估,因此适当的病例讨论,请上级医生诊察,都可能降低误诊风险。

医生请认真书写门诊病历

在这个案件中,前两家医院在鉴定时均提供了患者的门诊病历,并且病历中的基本内容都还有,实属不易。说明医方在病历书写、保存的管理还是相当到位的。

在急诊十几年,看到很多外科大夫在百忙中处理外伤患者,整个电子病历中除了诊断,可能只有不超过十个字的主诉,其余部分一片空白。有些患者需要病历,医生可能会在病历本上面草书一篇,而那些没有提到要病历的,基本上就没有了。

上周的《哪些科室最危险?我们分析了北京3年的医疗诉讼,结果发现……》一文中,笔者老刘提到了在所有的医疗诉讼案件中,骨科可算是诉讼大户,不但会发生医疗损害纠纷,骨科患者还常会牵涉刑事犯罪、交通事故、工伤赔偿,病历是重要的证据文件。因此,在这里就必须再提示一下病历书写的问题。

1.电子病历一定要及时书写

原来的门诊病历都是手写的,根据规定也是由患者保存,因此医方不需要提供门诊病历。而现在都是电子病历,患者在鉴定时如果没有病历,就会说医生根本没有写病历,要求医院提供;如果医院不提交,患方可以申请调取医院计算机服务器上面的电子病历资料。有些比较内行的律师为了防止医院重新书写门诊病历提交,会直接申请法院协助调取服务器上的原始数据,如果当时病历没有书写好,可能就比较被动了。

2.主诉一定要准确

在患者的主诉中,主要症状和时间的准确性对于患者可能很重要,千万不能出现错误。比如车祸4小时后就诊,医生主诉写成14小时;左腿骨折,医生写成右腿痛,可能造成一些麻烦,引起纠纷。

3.查体一定要写生命体征和主要专科体征

很多医生认为写查体真的很麻烦,基本写一两个阳性体征就算了,但老刘并不以为然,任何一个急诊外伤、首诊患者都必须写生命体征、主要阳性体征和必要的阴性体征。阴性体征的意义,就在于证明医生进行了必要的评估、鉴别。

4.既往史一定要写,特别是药敏史

外科医生认为既往史不是很重要,但实际上既往史也是对病情评估的重要部分,而药敏史则是必备项目。

5.直接“放走”的患者一定要有告知内容

这一部分见仁见智,一般包括休息、制动、营养、护理要点、复诊时间、可能发生情况及对策,尽量详细。不过实际上在鉴定中,基本上再详细的告知都是不足的,所以不用过于纠结,尽力就好。“不适随诊”是至少要有的项目,虽然也曾有患者指出不知道“不适随诊”这四个字是什么意思,而被判定告知不足。

6.对于病历书写,老刘在尽量做到所有首诊的患者都能有比较完善的电子病历,查体比较完善,告知内容也能比较详尽。高效写病历的秘诀是模版的应用,特别是体格检查的片语,大篇贴过来,改阳性发现就好。

病历上面写到的,就是你做到的,至于实际情况,那并不是重点,你懂的。

最后,致敬所有的骨科医生——手术真的很累,风险真的很高,纠纷真的很多。

顾问律师:

梁雨,毕业于中国政法大学法学专业,现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务,有丰富的医疗法律从业经验。

本文案例来自于:北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100843176396&n=4

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